Pilotos da Voepass não relatavam falhas nas aeronaves, diz Cenipa

Pilotos da Voepass não relatavam falhas nas aeronaves, diz Cenipa

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que pilotos da Voepass não relatavam falhas em voos anteriores, contribuindo para a queda da aeronave PS-VPB em 2024. Falhas no sistema, alertas ignorados e uma cultura organizacional de não reportar estão entre as causas.

O que o Cenipa descobriu sobre a cultura de não reportar falhas

O Cenipa analisou os últimos voos anteriores da mesma aeronave com tripulações diferentes. Em todos eles, realizados entre cidades do estado de São Paulo, houve detecção de gelo e falha no sistema que retira esse gelo das partes do avião. Porém, não houve relato dessas falhas no registro de bordo.

"Três tripulações diferentes realizando normalização de desvio [de procedimento]. Fizemos uma análise mais ampla e notamos que outras tripulações também faziam isso, o que demonstra uma cultura organizacional", afirmou o Investigador-Encarregado do Cenipa, Tenente-Coronel Fróes.

Manutenção insuficiente e troca de componentes entre aeronaves

As investigações também mostraram que as manutenções nas aeronaves da empresa não cumpriam requisitos necessários de segurança. Mecânicos entrevistados afirmaram que havia troca de componentes em falha entre aeronaves. Pegavam componentes em falha de uma aeronave, instalavam em outra e liberavam para voo.

Como os pilotos lidaram com os alertas durante o voo

Durante o voo de Cascavel para Guarulhos, o sistema da aeronave alertou para o acúmulo de gelo várias vezes. O sistema também avisou, por oito vezes, que a velocidade da aeronave estava caindo em virtude do peso do gelo na fuselagem. O sistema de degelo chegou a ser acionado, mas apresentou falha e foi desligado pelos pilotos. Não houve mudança no plano de voo.

O procedimento correto, de acordo com o Cenipa, é reiniciar o sistema. Caso haja uma segunda falha, o sistema tem que ser desligado e a aeronave levada a voar em níveis mais baixos, onde as temperaturas são menos extremas. Esse procedimento não foi adotado.

O que mais contribuiu para a queda em Vinhedo

Além das falhas no sistema, a aeronave não poderia ter voado naquele momento por um problema nos limpadores de para-brisa. Essa pane limitava a aeronave a voar apenas quando não estivesse chovendo e não houvesse previsão de chuva por uma hora antes da decolagem e uma hora após o pouso.

O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass para entender possíveis padrões. Desses 15 mil, 1.674 voos tiveram algum tipo de alerta de degradação de performance. Um desses voos teve perda de controle em algum momento. O Cenipa nunca foi informado desse episódio, algo que deveria ter ocorrido.

O que diz o chefe do Cenipa sobre a cultura organizacional

"O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente", disse o Brigadeiro do Ar Avellar, chefe do Cenipa.

Perguntas Frequentes

Os pilotos da Voepass reportavam falhas antes do acidente?

Não. O Cenipa concluiu que pilotos não relatavam falhas em voos anteriores, como detecção de gelo e falha no sistema de degelo.

Quantos voos da Voepass tiveram alertas de degradação?

O Cenipa analisou 15 mil voos e encontrou 1.674 com algum alerta de degradação de performance.

A aeronave PS-VPB poderia ter voado naquele dia?

Não, por um problema nos limpadores de para-brisa, que limitava o voo a condições sem chuva.

O que o Cenipa recomenda como procedimento correto?

Reiniciar o sistema de degelo após a primeira falha. Se houver segunda falha, desligar o sistema e voar em níveis mais baixos.

Quantos fatores contribuintes o Cenipa identificou?

Foram 19 fatores contribuintes, com destaque para a cultura organizacional.